Eesti Rehabilitatsiooniasutuste Liidu arvamus eelnõu 998 SE kohta
Eesti Rehabilitatsiooniasutuste Liit toetab rehabilitatsioonisüsteemi arendamise eesmärki muuta inimese teenusele jõudmine lihtsamaks, lähtudes tegelikust abivajadusest ning vähendada teenuste dubleerimist. Samas leiame, et eelnõuga kavandatav uus korraldus ei ole praeguseks piisavalt läbi töötatud, et senine süsteem kavandatud tähtajal lõpetada.
Seetõttu teeme ettepaneku lükata reformi rakendamine edasi ning jätkata enne uuele süsteemile üleminekut sisulisi arutelusid teenuseosutajate ja teiste puudutatud osapooltega. Mitmed küsimused, mis mõjutavad otseselt teenuse kättesaadavust ja uue süsteemi toimimist, on jätkuvalt lahenduseta.
Esiteks ei ole meie hinnangul piisavalt põhjendatud, miks peab rehabilitatsiooniteenuse iseseisev osutaja olema tervishoiuteenuse osutaja. Eelnõuga seotakse rehabilitatsiooniteenuse osutamise õigus tervishoiuteenuse osutaja staatusega, kuigi kavandatav rehabilitatsiooniteenus ei ole oma olemuselt tervishoiuteenus. Selline piirang mõjutab otseselt seniste rehabilitatsiooniasutuste võimalust uues süsteemis jätkata ning selle vajalikkus ja proportsionaalsus vajavad selgemat täiendavat põhjendamist. Teenuseosutamise õigus peaks eelkõige sõltuma sellest, kas asutus täidab teenusele kehtestatud sisulisi personali-, kvaliteedi-, ohutus-, dokumenteerimis- ja andmekaitsenõudeid. Ühe konkreetse valdkonna (tervishoiuteenuse) tegevusloa nõude seadmine mõnes teises valdkonnas (rehabilitatsioon) tegutsemise eelduseks on väga tugev sekkumine vaba eneseteostuse, ettevõtlusvabaduse ja omandi põhiõigustesse ning vajab vastavalt väga tugevat ja selget põhjendust nii sisuliselt kui õiguslikult. Lisaks võib selline tegutsemispiirang tõstatada tõsiseid küsimusi EL tehnilise normi raamistikus kui võimalik piirang teenuste vaba liikumise EL aluspõhimõtetes. EL õiguse küsimus vajab eraldi õigusanalüüsi ning võimaliku riski tuvastamise korral eraldi kooskõlastusmenetlust Euroopa Komisjoni ja teiste EL liikmesriikidega.
Teiseks vajab enne senise süsteemi lõpetamist kinnitust fakt, et uuel teenusevõrgustikul on tegelik võimekus tagada rehabilitatsiooniteenuse kättesaadavus vajalikus mahus. Tervisekassa lepingupartnerite selgumine iseenesest ei anna veel vastust sellele, milline saab olema teenuse piirkondlik kättesaadavus, milliseid sihtrühmi ja millises mahus suudetakse teenindada ning milliseks kujunevad järjekorrad. Kuna eelnõuga antakse HVA haiglatele teenuse osutamise kohustus ning privileeg Tervisekassaga lepingusse jõuda, siis tuleb eraldi selgitada haiglate reaalne võimekus teenust osutada ning konkursiga tellitavate teenuste proportsioon.Samuti ei ole võimalus jätkata Tervisekassa põhilepingupartneri (HVA haigla) allhankijana rehabilitatsiooniteenuse mõne allkomponendi osutamist kuidagi samaväärne võimalusega osutada iseseisvalt terviklikku rehabilitatsiooniteenust ega taga rehabilitatsiooniteenuse kui terviku osutamist ja kättesaadavust. See võib hoopis kaasa tuua seniste rehabilitatsioonimeeskondade ja väljakujunenud kompetentsi hajumise või lausa kadumise. Uus eelnõu ei väärtusta seni õpitut rehabilitatsioonimeeskonna spetsialistide baaskoolituse seni omandatud teadmisi. Seetõttu peaks enne uuele süsteemile üleminekut olema hinnatud mitte ainult tulevaste lepingupartnerite arv, vaid kogu uue teenusevõrgustiku tegelik võimekus ja valmisolek.
Kolmandaks vajab täpsustamist rehabilitatsioonivajaduse hindamise ja teenusele suunamise korraldus. Eelnõuga antakse pere- ja eriarstidele ning õdedele väravavahi roll rehabilitatsioonivajaduse äratundmisel ja inimese suunamisel teenusele. Siinpuhul ei ole küsimus pelgalt asjakohaste juhendite või koolituste olemasolus tervishoiutöötajatele, vaid selles, kas uus suunamismudel on enne rakendamist piisavalt läbi töötatud ning praktikas toimiv. Tuleb hinnata, kas tervishoiusüsteem suudab selle täiendava ülesande olemasoleva koormuse juures täita nii, et inimese tee rehabilitatsiooniteenuseni ei muutuks pikemaks ega keerulisemaks. Eelnõu seniste konsultatsioonide käigus on ka perearstid ise väljendanud kahtlusi piisava sotsiaalvaldkondliku metoodika- jm erialaspetsiifilise teadmise olemasolust tervishoiuteenuse osutajatel.
Samuti peab olema selge, milliste ühtsete kriteeriumide alusel eristatakse ühe spetsialisti poolt osutatava teenuse vajadust kompleksse rehabilitatsiooniteenuse vajadusest ning kuidas tagatakse e-konsultatsiooni kaudu tehtavate otsuste ühetaolisus.
Täiendavalt vajab läbimõtlemist olukord, kus rehabilitatsioonivajadust hindav tervishoiutöötaja töötab organisatsioonis, mis ise rehabilitatsiooniteenust osutab, ning võib suunata inimese sama teenuseosutaja juurde. Sellises olukorras peab olema selgelt tagatud, et suunamisotsus lähtuks inimese tegelikust vajadusest, et inimesel säiliks sisuline võimalus valida sobiv teenuseosutaja ning et oleks välistatud huvide konflikt teenusele suunamisel.
Neljandaks ei ole meie hinnangul piisavalt selge, mil määral saavutab kavandatav muudatus reformi ühe põhieesmärgi, st vähendada süsteemidevahelist killustatust ja dubleerimist. Rehabilitatsioon on olemuselt valdkondadeülene ning inimese vajadused võivad olla seotud samaaegselt tervise, sotsiaalse toimetuleku, õppimise ja töötamisega. Kuigi eelnõuga korraldatakse ümber sotsiaalse rehabilitatsiooni teenus, peab uue süsteemi kujundamisel olema selge ka selle seos tööalase rehabilitatsiooni, haridusvaldkonna tugiteenuste ja teiste sama inimese vajadusi katvate teenustega. Vastasel juhul on oht, et senine killustatus ei vähene, vaid liigub ümberkorralduse tulemusel lihtsalt senisest rohkem tervishoiusüsteemi keskseks. Paralleelselt suureneb koormus ka teistes allesjäävates rehabilitatsiooni-tüüpi teenust pakkuvates süsteemides kuhu liiguvad need inimesed, kes jääksid tervishoiukeskse rehabilitatsiooni lävendi alla. Eelnõu puhul on unustatud, et töövõimereformiga loodud tööalase ja sotsiaalse rehabilitatsiooni teenused olid mõeldud üksteist täiendama. Kahesambalisest süsteemist ühe jala eemaldamine, kuid teise allesjätmine saab kardetavasti viia üksnes ise abi vajava lonkava süsteemini.
Viiendaks jätab eelnõu ebaselgeks ka teenusekorralduse rahastamise.
• Eelnõu näeb teenuse eest tasumiseks ette riigieelarvelise rahastuse tervisekassa kaudu „riigieelarve võimaluste piires“ või tasub inimene teenuse eest ise;
• Eelnõus ei ole aga lahendatud Tervisekassa poolt rehabilitatsiooniteenuse korraldamise rahastusküsimust. Tervisekassa tegevusteks ja töökuluks lepingute sõlmimisel, konkursside läbiviimisel jne eelnõu rahastust ette ei näe.
• Samuti jääb ebaselgeks pere-, eriarstide ja õdede poolt rehabilitatsioonivajaduse hindamise ja teenusele suunamise tegevuste rahastamine.
• Lisaks on rehabilitatsiooniteenus või selle osutajad osaks loodavas TERVIKute süsteemis, kuid ebaselgeks jääb, kes ja kuidas ja mis allikast neid tegevusi rahastab ning kuidas hakkab TERVIKute tegevus haakuma rehabilitatsiooniteenuse osutamisega. Näiteks on TERVIKute üheks ülesandeks „rehabilitatsiooni- ja sotsiaalteenuste koososutamise korralduse ja infovahetuse kokkuleppimine ning koordineeritud elluviimise toetamine”. Samuti on TERVIKute süsteemis loodava nn valdkondadeülese konsultatsiooniteenuse raames moodustatud tugimeeskonna liikmeks ka “rehabilitatsiooniteenust osutav spetsialist, kui terviseteejuht vm meeskonnaliige seda vajalikuks peab”. Jääb ebaselgeks, kuidas finantseeritakse rehabilitatsioonispetsialisti tööd tugimeeskonna liikmena ning kuidas hakkab TERVIKu tegevus rehabilitatsiooni-sotsiaalteenuste koososutamise korralduse kokkuleppimisel ja koordineeritud elluviimise toetamisel praktikas rehabilitatsiooniteenuse osutamist mõjutama.
Eesti Rehabilitatsiooniasutuste Liidu hinnangul on tegemist sedavõrd ulatusliku süsteemimuudatusega, et enne selle rakendamist peavad olema lahendatud põhimõttelised küsimused nii teenuse õigusliku korralduse, vajaduse hindamise, teenuseosutajate võrgustiku kui ka teenuse kättesaadavuse osas.
Palume seetõttu eelnõu menetlemisel reformi rakendamise tähtaeg üle vaadata ning näha ette piisav aeg lahendamata küsimuste sisuliseks arutamiseks ja uue süsteemi toimivuse kontrollimiseks enne senise rehabilitatsioonikorralduse lõpetamist.